01630 Einrichtung eines Qualitätsmanagementsystems im medizinischen Umfeld
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Die QM-Richtlinie (QM-RL) regelt die verbindlichen Anforderungen für ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement (QM) in Vertragsarzt- und Psychotherapiepraxen, medizinischen Versorgungszentren, Vertragszahnarztpraxen sowie zugelassenen Krankenhäusern. Das Ziel ist die kontinuierliche Verbesserung von Patientenversorgung und Organisationsentwicklung bei größtmöglicher Patientensicherheit. Die aktuelle Fassung gilt seit 20. April 2024. von: |
1 Inhalte und Anpassungen
Ein wirksames QM-System umfasst Patientenorientierung und -sicherheit, Mitarbeitendenqualifikation, Prozess- und Dienstleistungsorientierung, Kommunikation, Informationssicherheit, Datenschutz und Führungsverantwortung. Die Leitung trägt die Hauptverantwortung, alle Beschäftigten werden einbezogen. Zentrale Ziele sind hohe Versorgungsqualität, Risiko- und Fehlermanagement, transparente Abläufe und ständige Anpassung an gesetzliche Vorgaben. Die Grundlage bildet der „PDCA-Zyklus” (Plan – Do – Check – Act) mit Messung und Bewertung von Strukturen, Prozessen und Ergebnissen.
Teil A der Richtlinie enthält sektorenübergreifende Rahmenvorgaben mit verpflichtenden Methoden wie Prozessbeschreibungen, Checklisten, Team- und Patientenbefragungen, Beschwerde-, Risiko- und Fehlermanagement, Notfall- und Hygienekonzepte sowie Prävention von Missbrauch und Gewalt.
Teil B der Richtlinie präzisiert die Anforderungen für stationäre Versorgung, Vertragsärzte und Vertragszahnärzte.
Regelmäßig prüfen und dokumentieren
Alle Einrichtungen müssen ihr QM regelmäßig prüfen und dokumentieren. Der Umsetzungsstand wird stichprobenartig erhoben: Kassenärztliche und Kassenzahnärztliche Vereinigungen sowie Landeskrankenhausgesellschaften führen Befragungen durch und berichten zweijährlich an den G-BA, der die Ergebnisse laienverständlich veröffentlicht.
Alle Einrichtungen müssen ihr QM regelmäßig prüfen und dokumentieren. Der Umsetzungsstand wird stichprobenartig erhoben: Kassenärztliche und Kassenzahnärztliche Vereinigungen sowie Landeskrankenhausgesellschaften führen Befragungen durch und berichten zweijährlich an den G-BA, der die Ergebnisse laienverständlich veröffentlicht.
Krankenhäuser binden Qualitäts- und klinisches Risikomanagement in die Unternehmenspolitik ein. Ein zentrales, berufsgruppenübergreifendes Gremium koordiniert Maßnahmen. Erforderlich sind geeignete Strukturen, konsequente Hygiene, wirksame Surveillance und kontrollierter Antibiotikaeinsatz. Schutzkonzepte gegen (sexuelle) Gewalt bei Minderjährigen müssen Prävention, Intervention und Aufarbeitung umfassen.
Praxen haben drei Jahre nach Zulassung Zeit, alle QM-Instrumente einzuführen und kontinuierlich weiterzuentwickeln. Mehrbehandlerpraxen benennen eine(n) verantwortliche(n) Ärztin/Arzt bzw. Zahnärztin/Zahnarzt; eine koordinierende mitarbeitende Person wird empfohlen.
Der G-BA legt zudem Anforderungen an einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme fest, um Risiken zu erkennen und unerwünschte Ereignisse zu vermeiden. Frühere Krankenhaus-Qualitätssicherungsrichtlinien (QSKH-RL) wurden aufgehoben und in die datengestützte einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung überführt. Die QM-RL wird fortlaufend evaluiert und regelmäßig angepasst.
2 Übersicht zur Qualitätsmanagementrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses
Die Qualitätsmanagementrichtlinie (QM-RL) beschreibt die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für Vertragsärzt:innen, Vertragspsychotherapeut:innen, medizinische Versorgungszentren, Vertragszahnärzt:innen sowie zugelassene Krankenhäuser. Die aktuelle QM-RL ist am 20. April 2024 mit der geänderten Fassung vom 18. Januar 2014 (BAnz) in Kraft getreten (s. Kap. 07068).
Die QM-RL ist eine Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses und wurde bereits mehrfach aktualisiert mit einem Aufbau, der sektorenübergreifend ist. Wichtige Elemente sind dabei die Patienten- und Mitarbeitendenorientierung, die Prozessorientierung, Kommunikation, Informationssicherheit, Datenschutz sowie Verantwortung und Führung [1].
3 Grundlegende Elemente, Ziele und Aufbau der QM-RL
Die wichtigsten Aspekte der QM-RL kurz zusammengefasst.
| • | Grundelemente: Ein wirksames QM-System muss folgende Grundelemente umfassen: Patientenorientierung und -sicherheit, Mitarbeitendenqualifikation, Prozess- und Dienstleistungsorientierung, Kommunikation und Schnittstellendefinition, Informationssicherheit und Datenschutz sowie Verantwortung der Leitungsebene. |
| • | Aufbau: Die QM-RL besteht aus zwei Teilen: Teil A regelt die sektorenübergreifenden Rahmenbestimmungen für das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement und enthält eine Liste von Instrumenten und Maßnahmen. Teil B enthält die spezifischen Anforderungen und Instrumente für einzelne Sektoren. |
| • | Ziele des Qualitätsmanagements:
– Patientensicherheit: Gelebtes Fehlermanagement zur Vermeidung von Fehlern und eine gezielte Risikobewertung/-analyse zur Prävention
– Versorgungsqualität: Systematische und wiederholte Anpassung und Optimierung von Workflow und (Dienstleistungs-)Prozessen innerhalb der Organisation
– Organisationsentwicklung: Eine klare Strukturierung von Prozessen führt zur kontinuierlichen Verbesserung der Organisation.
– Compliance und Transparenz: Sicherstellung der Einhaltung gesetzlicher Vorgaben und Schaffung von Transparenz |
| • | Regelmäßige Änderungen und Anpassungen: Die QM-RL wird regelmäßig aktualisiert, zuletzt mit der Ergänzung um Maßnahmen zur Prävention und Hilfe bei Missbrauch und Gewalt, was die Patientensicherheit und den Kinderschutz weiter stärkt. |
| • | Stichprobenartige Überprüfung: Die Umsetzung wird durch die Krankenkassen in Form von Stichprobenprüfungen überprüft. |
4 Grundlegende Inhalte der QM-RL
Aus der Präambel der QM-RL lässt sich sehr komprimiert der Zweck der Richtlinie entnehmen:
„Einrichtungsinternes Qualitätsmanagement dient der kontinuierlichen Sicherung und Verbesserung der Patientenversorgung sowie der Organisationsentwicklung.”
Einbindung der Akteure
Mit dem primären Ziel einer größtmöglichen Patientensicherheit sollen neben einer bewussten Patientenorientierung auch die Perspektiven der an der Gesundheitsversorgung beteiligten Akteure berücksichtigt werden.
Mit dem primären Ziel einer größtmöglichen Patientensicherheit sollen neben einer bewussten Patientenorientierung auch die Perspektiven der an der Gesundheitsversorgung beteiligten Akteure berücksichtigt werden.
Die Richtlinie beschreibt die grundsätzlichen Anforderungen für eine erfolgreiche Einführung und Umsetzung von Qualitätsmanagement. Dabei hat der Aufwand in einem angemessenen Verhältnis insbesondere zur personellen und strukturellen Ausstattung zu stehen. Die konkrete Ausgestaltung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements erfolgt spezifisch in jeder Einrichtung.
Teil A dieser Richtlinie enthält die Rahmenbestimmungen, die gemeinsam für alle Sektoren gelten. Teil B dieser Richtlinie enthält in den sektorspezifischen Abschnitten für den jeweiligen Sektor maßgebliche Konkretisierungen der Rahmenbestimmungen. [2]
Ziele des QMS
Paragraf 1 des Teil A beschreibt die „Ziele des Qualitätsmanagements”, was die systematische, kontinuierliche Förderung der Versorgungsqualität umfasst. Das schließt die Festlegung und regelmäßige interne Überprüfung von Organisation, Arbeits- und Behandlungsabläufen sowie deren Ergebnisse ein, um Strukturen und Prozesse bei Bedarf anzupassen. Dabei orientieren sich alle Abläufe an fachlichen Standards sowie gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben. Ziel ist die Verbesserung von Patientensicherheit, Prozessqualität, Patientenzufriedenheit und der Zufriedenheit aller Beteiligten.
Paragraf 1 des Teil A beschreibt die „Ziele des Qualitätsmanagements”, was die systematische, kontinuierliche Förderung der Versorgungsqualität umfasst. Das schließt die Festlegung und regelmäßige interne Überprüfung von Organisation, Arbeits- und Behandlungsabläufen sowie deren Ergebnisse ein, um Strukturen und Prozesse bei Bedarf anzupassen. Dabei orientieren sich alle Abläufe an fachlichen Standards sowie gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben. Ziel ist die Verbesserung von Patientensicherheit, Prozessqualität, Patientenzufriedenheit und der Zufriedenheit aller Beteiligten.
Nicht nur Führungsaufgabe
Qualitätsmanagement ist Führungsaufgabe und liegt in der Verantwortung der Leitung, erfordert jedoch die Einbindung aller Beteiligten. Dies sind die Grundlagen im § 2 „Grundlegende Methodik”, der weiterhin einen fortlaufenden Prozess fordert, der sich an konkreten Zielen für Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität orientiert. Die Ziele sollen nach den Grundelementen (§ 3) festgelegt und mit den Methoden aus § 4 durch den PDCA-Zyklus (Planen, Umsetzen, Prüfen, Verbessern) erreicht werden. Durch die Identifikation und sichere Gestaltung relevanter Abläufe werden Risiken erkannt und Probleme vermieden. Strukturen, Prozesse und Ergebnisse sind zu messen und zu bewerten, um die Zielerreichung zu prüfen; Kennzahlen und Qualitätsindikatoren unterstützen dies. Anonymisierte Vergleiche mit anderen Einrichtungen sowie Fortbildungen zum internen Qualitätsmanagement werden empfohlen.
Qualitätsmanagement ist Führungsaufgabe und liegt in der Verantwortung der Leitung, erfordert jedoch die Einbindung aller Beteiligten. Dies sind die Grundlagen im § 2 „Grundlegende Methodik”, der weiterhin einen fortlaufenden Prozess fordert, der sich an konkreten Zielen für Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität orientiert. Die Ziele sollen nach den Grundelementen (§ 3) festgelegt und mit den Methoden aus § 4 durch den PDCA-Zyklus (Planen, Umsetzen, Prüfen, Verbessern) erreicht werden. Durch die Identifikation und sichere Gestaltung relevanter Abläufe werden Risiken erkannt und Probleme vermieden. Strukturen, Prozesse und Ergebnisse sind zu messen und zu bewerten, um die Zielerreichung zu prüfen; Kennzahlen und Qualitätsindikatoren unterstützen dies. Anonymisierte Vergleiche mit anderen Einrichtungen sowie Fortbildungen zum internen Qualitätsmanagement werden empfohlen.
Grundelemente
Dabei beschreibt § 3 die „Grundelemente”, die das Qualitätsmanagement umfasst. Dies sind u. a. die Patientenorientierung einschließlich Patientensicherheit, die Mitarbeitendenorientierung einschließlich Mitarbeitendensicherheit, die Prozessorientierung, die Kommunikation und Kooperation, Informationssicherheit und Datenschutz sowie Verantwortung und Führung.
Dabei beschreibt § 3 die „Grundelemente”, die das Qualitätsmanagement umfasst. Dies sind u. a. die Patientenorientierung einschließlich Patientensicherheit, die Mitarbeitendenorientierung einschließlich Mitarbeitendensicherheit, die Prozessorientierung, die Kommunikation und Kooperation, Informationssicherheit und Datenschutz sowie Verantwortung und Führung.
Methoden und Elemente
In § 4 werden „Methoden und Instrumente” aufgeführt, die als etablierte und praxisbezogene Bestandteile des Qualitätsmanagements verpflichtend anzuwenden sind. Auf die Anwendung der unten aufgelisteten Methoden und/oder Instrumente kann verzichtet werden, soweit die konkrete personelle und sächliche Ausstattung bzw. die örtlichen Gegebenheiten der jeweiligen Einrichtungen oder sonstige medizinisch-fachlich begründete Besonderheiten der Leistungserbringung dem Einsatz der Instrumente offensichtlich entgegenstehen:
In § 4 werden „Methoden und Instrumente” aufgeführt, die als etablierte und praxisbezogene Bestandteile des Qualitätsmanagements verpflichtend anzuwenden sind. Auf die Anwendung der unten aufgelisteten Methoden und/oder Instrumente kann verzichtet werden, soweit die konkrete personelle und sächliche Ausstattung bzw. die örtlichen Gegebenheiten der jeweiligen Einrichtungen oder sonstige medizinisch-fachlich begründete Besonderheiten der Leistungserbringung dem Einsatz der Instrumente offensichtlich entgegenstehen: